様式第１１号（第８条関係）

年　　月　　日　
　西はりま消防組合
消防署長　様
届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電話　　（　）　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
工事予定日時	年　　月　　日　　時　　分から

年　　月　　日　　時　　分まで	日間	
路線及び箇所	延長　　　　ｍ	
工事内容		
現場責任者氏名		
対象となる車両		
禁止等の内容	迂回路　有、無　　　	
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考
　　１　届出事項を○で囲むこと。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　３　届出書は、正副各１通提出すること。
　　４　工事施工区域の略図を添付し、路線及び箇所は朱書すること。
　　５　「工事内容」には、通行可能の道路の幅員も必ず記入すること。